Медпомощь менее годового объема должна быть оплачена из средств ОМС

СМО отказалась оплачивать медико–санитарной части ФМБА медпомощь, которая не была предусмотрена плановыми объемами, утвержденными решением Комиссии по разработке терпрограмм ОМС, на тот квартал, в котором медпомощь была оказана.

Медсанчасть требовала оплатить задолженность, указывая, что годовой объем медпомощи, выделенный ей Комиссией, она не превышала.

Суд первой инстанции отказал в удовлетворении иска к СМО, однако апелляционный суд и суд округа защитили медорганизацию:

применительно к спорному периоду порядок оплаты медицинской помощи по ОМС был установлен в Правилах ОМС, утвержденных приказом Минздрава РФ от 28 февраля 2011 г. № 158н. В соответствии с п. 123 данных Правил ОМС оплате за счет средств ОМС подлежит объем предоставления медпомощи, установленный на год с поквартальной разбивкой и обоснованной последующей корректировкой;
при этом согласно порядку оплаты медпомощи, который определен Тарифным соглашением по области на соответствующий год, оплата реестров счетов медорганизаций осуществляется СМО в размере, не превышающем годовую стоимость объемов медпомощи (годовой лимит), а в случае превышения сумм, принятых СМО за внешние медицинские услуги, над суммой финансирования обслуживающей МО за отчетный месяц, СМО удерживает сумму данного превышения со счета за следующий отчетный период (то есть месяц);
согласно п. 129 Правил ОМС при превышении в отчетном месяце объема средств, направленных в медорганизацию в соответствии с заявкой на авансирование медпомощи, над суммой счета на оплату медпомощи, в следующем месяце размер заявки на авансирование медпомощи уменьшается на сумму средств указанного превышения, за исключением случаев, установленных частью 6 статьи 38 Федерального закона об ОМС, связанных с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медпомощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту;
таким образом, с учетом положений Тарифного соглашения и положений Правил ОМС, а также учитывая, что выделение дополнительных средств из НС ТФОМС не требуется, СМО должна ежемесячно оплачивать медицинскую помощь, оказанную медорганизацией, а при превышении планового месячного объема уменьшать сумму финансирования медорганизации на следующий месяц, но в пределах годового объема финансовых средств, установленного решением Комиссии на соответствующий год;
то есть само по себе превышение медорганизацией в отдельном месяце или квартале объемов оказанной медпомощи при соблюдении годовых лимитов финансирования, установленных терпрограммой и распределенных Комиссией между медорганизациями, не может служить основанием для отказа в оплате оказанных медицинских услуг;
кроме того, суд учитывает, что упомянутые Правила ОМС были отмены в связи с утверждением Приказом Минздрава России от 28 февраля 2019 г. № 108н новых Правил ОМС, которые с учетом сложившейся практики уже не предусматривают поквартальную разбивку объемов медпомощи, устанавливаемых на год;
как следует из материалов дела и не оспаривается сторонами, годовой лимит финансирования истца в данном случае не был превышен, а, соответственно, отказ ответчика оплатить стоимость оказанных истцом медицинских услуг в пределах установленных для него годовых объемов является неправомерным.

Верховный Суд РФ отказал СМО в пересмотре дела (Определение Верховного Суда РФ от 6 марта 2024 г. № 302–ЭС24–2931).

Теги: государственный контроль (надзор), здравоохранение, практические ситуации, социальная сфера, социальное обеспечение, страхование, судебная практика, юрлица, ВС РФ

Источник: Система ГАРАНТ