Медсанчасть ФМБА не добилась оплаты ковидной помощи, оказанной не застрахованным по ОМС пациентам

В начале пандемии COVID-19 медсанчасть № 152 ФМБА была включена Правительством РФ (а затем региональным минздравом и учредителем) в перечень медорганизаций, перепрофилируемых для оказания «ковидной» медпомощи.

В начале второй волны пандемии региональный минздрав выпустил Временную схему маршрутизации «ковидных» пациентов, причем — в соответствии с региональными актами — нахождение медорганизации в этой Временной схеме влекло два важных последствия:

в такие медорганизации направляли пациентов с заболеванием или подозрением на заболевание COVID-19 по системе скорой помощи на территории региона,
региональный ТФОМС обязан был заключить с такими медорганизациями договор на оказание и оплату медпомощи не идентифицированным и не застрахованным по ОМС гражданам (в части медпомощи в экстренной форме в амбулаторных и стационарных условиях и скорой, в том числе скорой специализированной).

Между тем, строго говоря, медсанчасть № 152 ФМБА во Временной схеме не была поименована, но зато там был поименован Центр гигиены и эпидемиологии № 152 ФМБА. Медсанчасть — а равно иные субъекты маршрутизации пациентов — полагали, что это просто опечатка: у центра гигиены даже лицензии на медицинскую деятельность нет, нет коек, нет штата, ну зачем туда везти пациентов? Поэтому «неотложки» везли пациентов в медсанчасть, она оказывала им медицинскую помощь, а региональный минздрав в своем письме признал, что допустил техническую ошибку. Но исправлять ее все же не стал.

Указывая на формальное отсутствие медсанчасти во Временной схеме, ТФОМС отказался заключать с ней договор на лечение и оплату медпомощи для не идентифицированных в ОМС пациентов. По мнению медсанчасти, именно по этой причине у нее образовались убытки сумме более миллиона рублей — стоимость 10 пролеченных случаев.

Медсанчасть обратилась к региональному минздраву с иском о взыскании убытков, но проиграла во всех инстанциях:

базовым актом, регулирующим отношения в сфере ОМС, является Закон об ОМС,
данный закон, как и принятые на его основе подзаконные акты, предполагают оплату из средств ОМС исключительно случаев лечения пациентов, идентифицированных и застрахованных по ОМС;
пациенты по всем спорным случаям не были идентифицированы в системе ОМС и не были застрахованы по ОМС, следовательно, возмещение расходов на оказанную данным гражданам медицинскую помощь за счет средств ОМС невозможно;
при этом в спорный период действовал порядок предоставления межбюджетных трансфертов из регионального бюджета бюджету ТФОМС, в том числе на цели финансирования медпомощи не идентифицированным и не застрахованным по ОМС гражданам в рамках областной ПГГ, но только в отношении медпомощи в экстренной форме в амбулаторных и стационарных условиях и скорой медицинской помощи;
однако в спорных случаях пациентам оказывалась специализированная, в том числе высокотехнологическая, медицинская помощь.

Ссылку медсанчасти о неполучении денежных средств в результате допущенной во Временной схеме маршрутизации технической ошибки не была принята судами во внимание, поскольку, указали суды, указанная схема не определяет источник финансирования, а договор с нею ТФОМС не заключил, потому что она не входит в реестр медорганизаций, работающих в сфере ОМС (Определение Верховного Суда РФ от 13 декабря 2023 г. № 305-ЭС23-19269).

Верховный Суд РФ отказался пересматривать дело.

Теги: здравоохранение, коронавирус, практические ситуации, социальная сфера, социальное обеспечение, страхование, судебная практика, ВС РФ

Источник: Система ГАРАНТ