Медуслуги по иммунотерапии оплачиваются и в том случае, когда порядок введения препарата нарушен по вине пациента

15.05.2024

ТФОМС отказался оплачивать онкодиспансеру медпомощь, оказанную пациентке, потому что повторная ЭКМП выявила ненадлежащее выполнение лечебных мероприятий:

в спорном случае пациентке проводился курс иммунотерапии пембрализумабом. С учетом интервальных требований, введение пембрализумаба в дозе 200 мг подразумевает кратность введения 1 раз в 21 день;
при этом предыдущее введение препарата датировано сроком с 30.06.2021 по 01.07.2021, значит, следующее должно быть осуществлено с 21.07.2021, а введено 26.07.2021;
аналогичное нарушение («опоздание» курса иммунотерапии) имело место и во втором спорном случае (у той же пациентки).

Однако онкодиспансер сумел доказать незаконность решения ТФОМС об обоснованности замечаний, отраженных в заключении ЭКМП по карте пациентки, о применении кода дефекта 3.2.1 и неоплате спорной медпомощи:

в протоколе разногласий к заключению ЭКМП онкодиспансер указал, что во время госпитализаций, действительно, отмечена несвоевременная явка пациентки, в качестве причины несвоевременной явки она указала семейные обстоятельства, более детальную информацию не предоставила;
судами установлено, подтверждается материалами дела и не оспаривается сторонами, что на момент проведения реэкспертизы информация о причинах несвоевременной госпитализации подтверждена лично пациенткой;
судом проверены и отклонены доводы фонда о том, что онкодиспансером не выполняется инструкция к препарату пембролизумаб — лекарство не вводится каждые 21 день (нарушение инструкции), не выполняется плановое обследование в установленные сроки с использованием тех же методов оценки, которые использовались на исходном этапе и этапе установления прогрессирования заболевания. Нарушение сроков введения указанного препарата возникло не по вине диспансера, а по вине самого пациента. При этом, законодательством не установлена обязанность медицинского учреждения отказать в оказании лечения или прервать лечение при незначительном нарушении пациентом сроков лечения или сроков явки на госпитализацию;
кроме того, в заключении ЭКМП и оспариваемом решении ТФОМС ссылки на стандарты и критерии оказания медицинской помощи отсутствуют;
следовательно, целевая экспертиза качества медицинской помощи проводилась без соблюдения требований статьи 40 Закона № 326-ФЗ и при неполном выявлении обстоятельств.

Верховный Суд РФ отказал ТФОМС в пересмотре дела (Определение Верховного Суда РФ от 12 апреля 2024 г. № 308-ЭС24-674).

Теги: бюджет, бюджетная сфера, государственный контроль (надзор), здравоохранение, практические ситуации, социальная сфера, страхование, юрлица, ВС РФ, ФФОМС

Источник: Система ГАРАНТ